CÁNCER OCUPACIONAL (Un debate persistente)

En el año de 1981 fue publicado en EE.UU. un informe sobre estimaciones cuantitativas de cáncer a partir de riesgos previsibles, elaborado por los Dres. Richard Doll y Richard Peto, ambos nacidos en el Reino Unido.

Esta publicación fue el tema central de acalorados debates, en la medida que el gobierno estadounidense había publicado otro informe con cifras diferentes. El informe de Doll y Peto atribuía a un 4% el total de muertes por cáncer a agentes químicos ocupacionales, mientras que el otro estudio atribuía un 23/28% de todas las muertes por cáncer a los seis carcinógenos ocupacionales, con un 13/18% por exposición al asbesto.

El siguiente informe analiza el debate y cuestiona las exclusiones que el informe de Doll y Peto hizo a la hora de elaborar sus cuantificaciones. Un aspecto importante de este debate son las inherencias de la industria del asbesto, al financiar a investigadores que gozan de alto aprecio dentro de la comunidad científica, introduciendo graves sesgos a los análisis que desde la academia se hacen en este importante tema, y que tienen amplia influencia en los gobiernos cuando de desarrollar políticas públicas en esta materia se trata. Actualmente mueren en EE.UU. 15.000 personas por cáncer relacionado con el asbesto, totalizando un 2.5% de todos los cánceres en ese país. Independiente del porcentaje, hablamos de una cifra escandalosa frente a unas enfermedades que se pueden prevenir y de unas muertes que se pueden evitar.

ANÁLISIS A PARTIR DE LOS INFORMES DE RICHARD DOLL & RICHARD PETO

Doll, R. and Peto, R. The causes of cancer: Quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. Journal of the National Cancer Institute, volume 66, number 6, pages 1191-1308.  1981

Traducción y Compilación de Guillermo Villamizar

Director FundClas 

 ¿QUÉ ES LO QUE FALLA EN EL INFORME DE DOLL & PETO?[1]

Poco antes de que el informe de Doll & Peto saliera a la luz pública en 1981, dos investigaciones importantes publicadas en EE. UU., -una por parte de organizaciones gubernamentales de los EE. UU.,[2]  y otra respaldada por organizaciones de empleadores- situaban la contribución del cáncer ocupacional en al menos el 20% de todos los cánceres, y en el informe respaldado por la industria se aceptaba que el cáncer ocupacional constituía «una catástrofe de salud pública»[3].

Una revisión importante a las causas ambientales y laborales del cáncer, publicada en septiembre de 2005[4] concluyó: «Es difícil estimar el impacto de los puntos de vista de Doll & Peto, pero ese artículo de 1981 ya había sido citado en más de 441 artículos científicos a finales de 2004. Más importante aún, había sido citado repetidamente por comentaristas que argumentaban que «limpiando el medio ambiente» no se provocaría demasiada diferencia en las tasas de cáncer».

Si bien los grupos de la industria y la HSE (Health and Safety Executive)[5] aceptaron las estimaciones de Doll & Peto, otros fueron más críticos con las conclusiones del informe. La revista Hazards advirtió en 1996 que la estimación «siempre fue sospechosa y hoy en día está totalmente desacreditada» (Hazards 58). Un artículo de 1995 en el Mt Sinai Journal of Medicine dijo que la cifra de cáncer ocupacional era demasiado baja y añadió que no se tuvo en cuenta las limitaciones de los datos en los que se inspiró el informe[6].

Este documento y otros señalaron que la estimación de Doll & Peto se limitó a un análisis de las muertes en menores de 65 años. El cáncer es principalmente una enfermedad de los adultos ancianos: solo el 26 por ciento de las muertes en Inglaterra en 2003, se produjeron en personas menores de 60 años[7], por lo que es probable que la gran mayoría de los cánceres ocupacionales se hayan omitido en el análisis.

Por definición, los cánceres ocupacionales solo ocurren en personas en edad de trabajar o más y, debido a los períodos de latencia antes del desarrollo de la enfermedad, es probable que muchos surjan en la vejez. Tenemos una población que está envejeciendo y a medida que otras causas de muerte disminuyen, es probable que los pacientes sobrevivan el tiempo suficiente para desarrollar sus cánceres ocupacionales.

Doll & Peto no solo redujeron los porcentajes, sino que consideraron los riesgos de cáncer ocupacional tan solo a partir de una lista de 16 sustancias o industrias. La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), sin embargo, clasifica 89 sustancias como carcinogénicos definitivos para los humanos, 64 como carcinogénicos humanos probables y 264 como posibles carcinogénicos humanos. Un artículo de 2004 en la revista Environmental Health Perspectives informó que esto incluía 28 carcinogénicos ocupacionales humanos definidos, 27 probables y 113 posibles[8].

Los riesgos de cáncer ocupacional para las mujeres fueron casi que ignorados por completo en el análisis de Doll & Peto, el cual estuvo concentrado en ocupaciones que en las décadas anteriores habían sido en gran parte, competencia exclusiva de los hombres[9]. Además excluyeron a los afroamericanos del análisis, un grupo sobre representado en trabajos de alto riesgo y con tasas de cáncer más altas y crecientes.

El impacto en la incidencia del cáncer ocupacional por parte de las sustancias químicas sintéticas producidas en volúmenes incalculables, durante las últimas décadas, no fueron estimadas en el análisis de Doll & Peto; y este solo consideró una pequeña cantidad de riesgos de cáncer bien establecidos, pero se podrían haber predicho sobre la base de unas evidencias humanas limitadas que existen y con estudios toxicológicos y en animales más extensos disponibles.

Según el Dr. Lorenzo Tomatis, que hasta 1993 dirigía el programa de evaluación de productos químicos de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), existe una marcada tendencia de manejar dobles estándares cuando se trata de probar el riesgo.

«Un requisito necesario para declarar un químico ambiental carcinogénico para los humanos es que los estudios epidemiológicos sean concluyentes a la hora de respaldar una relación causal, y se requieren pruebas sólidas para una asociación entre exposición ocupacional y cáncer humano, porque se acepta una asociación causal, mientras que la evidencia de una contribución de los factores dietéticos a la carga del cáncer es generalmente circunstancial y, en algunos casos, bastante débil«, dijo.

El Dr. Lorenzo Tomatis planteó en una conferencia del Collegium Ramazzini en septiembre de 2005 lo siguiente: «La precisión puntual se utiliza en el cálculo de los riesgos ocupacionales y ambientales, mientras que una amplia laxitud está permitida para los riesgos relacionados con la dieta, que oscilan entre el 10 por ciento y el 70 por ciento.» Añadió que Doll & Peto reconocieron que los carcinogénicos ocupacionales «tienden a ser aquellos que aumentan sustancialmente el riesgo de algún tipo particular de cáncer» y otros podrían no haberse detectado simplemente porque no se han investigado, o porque la exposición se refirió a un pequeño número de individuos, y esto no levantó ninguna sospecha.

El resultado final es que a los cánceres se les atribuye una causa relacionada con el «estilo de vida» con relativa facilidad, mientras que la producción y el uso de carcinogénicos ocupacionales no se identifica ni se disminuye adecuadamente. «El énfasis dado a los factores asociados al “estilo de vida”, en detrimento de la información sobre el papel de los contaminantes químicos, favoreció la producción ininterrumpida de agentes con efectos negativos sobre la salud que permanecen ocultos o secretos, o que se subestiman deliberadamente», dijo Tomatis. «Además, atribuir la mayoría de los casos de cáncer al “estilo de vida”, que está relacionado con la libre elección personal, amplifica indebidamente la responsabilidad del individuo, y desvía la atención de la falta de compromisos por parte de las autoridades de la salud y oscurece el papel etiológico de otros factores de riesgo».

Algunos observadores no se sorprenden de las conclusiones del informe de Doll & Peto. Sir Richard Doll, coautor del informe de 1981, fue quien desarrolló la estrategia contra el cáncer de la HSE durante un cuarto de siglo, pero además fue el experto favorito de algunas de las industrias más peligrosas del mundo. En declaraciones judiciales en 2000, admitió que T & N, el asesino del asbesto más prolífico en Gran Bretaña, había donado £50,000 a la universidad de Oxford, donde fue supervisor «en reconocimiento a todo el trabajo que había hecho por ellos».

OMISIONES MORTALES

Lo que Doll & Peto ignoraron

• Muchos cánceres fueron omitidos por completo del análisis o fueron designados como no relacionados en el trabajo de investigación, incluido el melanoma y el cáncer de mama, el cáncer más común entre las mujeres.
• Los riesgos generales para las mujeres fueron subestimados debido a su ingreso relativamente tardío, a la fuerza de trabajo industrial en grandes cantidades.
• El cáncer de próstata, el cáncer más prevalente entre los hombres, solo se consideró un riesgo para aquellos trabajadores expuestos al cadmio. Los estudios han relacionado el cáncer de próstata con la exposición a pesticidas, fluidos de metales en el área del trabajo y otras exposiciones ocupacionales.
• El estudio solo incluyó 16 sustancias o industrias que se cree que son carcinogénicas para los humanos, siendo esto una pequeña fracción del número real.
• El informe solo consideró la mortalidad (muertes) y no la morbilidad (número de casos), que es una cifra considerablemente más alta: en el Reino Unido, incluso la cifra de 4% de Doll & Peto indicaría alrededor de 11,000 casos por año.
• Excluir cánceres en personas mayores de 65 años de edad, reduce drásticamente la cantidad de cánceres considerados; esta medida por sí sola posiblemente redujo la cantidad de cáncer laboral a menos de la mitad de la cifra real.
• Se excluyeron los cánceres en aquellos trabajadores que laboran en pequeñas industrias.
• El análisis excluyó a los afroamericanos, un grupo sobre representado en trabajos de alto riesgo y con tasas de cáncer más altas y en aumento.
• El análisis omitió aquellos con exposiciones indirectas a carcinogénicos, por ejemplo, trabajadores de mantenimiento en contacto con el asbesto. Estos trabajos se encuentran ahora, entre los de mayor riesgo de cáncer por asbesto en el Reino Unido.
• El estudio solo consideró evidencia humana; pero para algunas sustancias e industrias en el mercado de trabajo en rápida expansión, los estudios no se habían realizado, y para muchas exposiciones a sustancias e industrias más recientes, la evidencia humana concluyente simplemente no estaba disponible aún, pero había una fuerte evidencia sugerida por estudios toxicológicos y en animales que estaban disponibles con mayor facilidad. Como resultado, muchos cánceres causados ​​o relacionados con las exposiciones en el lugar de trabajo, habrían sido cambiados a las columnas de “estilo de vida”, el tabaquismo u otras categorías de causalidad.
• El informe reconoció, pero no tuvo en cuenta la interacción de las exposiciones, por ejemplo, el gran aumento del riesgo de cáncer de pulmón en los fumadores que también están expuestos al asbesto. Es probable que la mayoría de los cánceres sean el resultado de una combinación de exposiciones o circunstancias.
• El linfoma no Hodgkin, que se cree que es uno de los cánceres más comunes relacionados con el trabajo, se clasificó teniendo solo una pequeña asociación de riesgo que afectaba a relativamente pocos trabajadores.

ANEXO VII:

REGISTRO PRO-INDUSTRIA DE SIR. RICHARD DOLL SOBRE PREVENCIÓN

En 1954, junto al Dr. Bradford Hill, Richard Doll advirtió que además del tabaquismo, la exposición al níquel, al asbesto, a los alquitranes en la producción de gas y a la radioactividad, eran las principales causas de cáncer[10]. En 1955, Doll publicó un informe histórico que advertía sobre las altas tasas de cáncer en los trabajadores del asbesto[11]. En 1967, en la prestigiosa conferencia de Rock Carling Fellowship, Doll advirtió además que se sabía que un «inmenso» número de sustancias causaba cáncer y que la prevención del cáncer era una mejor estrategia que la cura[12]. A finales de los años sesenta, Doll podría incluso haber sido considerado un radical.

Sin embargo, en las décadas siguientes, Doll cambió drásticamente sus puntos de vista, y gradualmente emergió como un importante defensor de los intereses de la industria corporativa. Este papel, que aún no se reconoce a plenitud, se vio reforzado por su influencia clave en los EE. UU., y en otros establecimientos oncológicos de todo el mundo. En estos roles superpuestos, Doll trivializó o descartó las causas industriales del cáncer, que atribuyó predominantemente a un estilo de vida irregular, particularmente al tabaquismo. Además, como el principal portavoz de las organizaciones benéficas en el Reino Unido, Doll insistió para ese momento, en que deberían centrarse exclusivamente en la investigación científica y no involucrarse en la investigación y educación sobre prevención[13]. El historial de Doll habla por sí mismo:

• En 1976, a pesar de las preocupaciones bien documentadas sobre los riesgos de la fluorización del agua potable con desechos industriales[14], Doll declaró que no era falto de ética «no señalarlo»[15].
• En su informe de 1981 sobre las causas de mortalidad por cáncer en los EE. UU.,[16] en ausencia de evidencia científica, Doll trivializó el papel de las causas ambientales y laborales del cáncer. Afirmó que la actividad ocupacional era responsable del 4% de la mortalidad en lugar de al menos el 20%, como lo admitieron previamente los consultores del American Industrial Health Council de la Chemical Manufacturer’s Association[17].
• En 1982, como consultor de larga data de Turner & Newall (T & N), la principal corporación de asbesto del Reino Unido, Doll pronunció un discurso ante los trabajadores en una de sus plantas más grandes[18]. Este discurso fue en respuesta a un programa de televisión que obligó al Gobierno a reducir los límites de exposición ocupacional a un nivel supuestamente bajo (1 f / cc). Doll aseguró a los trabajadores que el nuevo límite de exposición reduciría el riesgo de por vida de padecer cáncer ocupacional a «una bonita posibilidad externa» de 1 en 40 (2,5%). Esto, sin embargo, es un riesgo extremadamente alto. Doll también se negó a testificar en nombre de los demandantes moribundos o sus dolientes, en litigios civiles contra las industrias del asbesto. Además, Doll presentó una declaración jurada en los tribunales de EE. UU., en apoyo de T & N[19].
• En 1983, en apoyo a las empresas petroquímicas de EE. UU., y el Reino Unido, Doll afirmó que el plomo en el escape de los vehículos de gasolina no se correlacionaba con el aumento de los niveles de plomo en la sangre, y las discapacidades de aprendizaje en los niños[20]. La investigación de Doll había sido generosamente financiada por General Motors.
• En 1985, la Sociedad Norteamericana para la Prevención del Asbesto y la Enfermedad Industrial (SPAID) criticó a Doll por manipular información científica al asegurar que solo 1/100,000 personas trabajando en una oficina que contiene asbesto instalado, corrían el riesgo de enfermedades y muerte[21].
• En 1985, Doll escribió al juez de la Comisión Real de Australia, que investigaba las denuncias de veteranos de guerra que habían desarrollado cáncer después de estar expuestos al herbicida Agente Naranja en Vietnam, en fuerte apoyo a las afirmaciones de la defensa de su principal fabricante, Monsanto. Afirmó que «la TCDD (dioxina), que se había postulado como un contaminante peligroso del herbicida, era a lo sumo, solo débil e inconsistentemente cancinogénico en experimentos con animales»[22]. De hecho, la dioxina es el agente carcinógeno probado más potente, además de la evidencia epidemiológica que así lo confirma. La defensa de Doll, que resultó en la negación de los reclamos de los veteranos, fue publicitada por Monsanto en anuncios de página completa en los principales periódicos del mundo.
• En 1987, Doll descartó evidencia en los grupos de leucemia infantil, que vivían cerca de 15 plantas nucleares en el Reino Unido[23]. Ante la evidencia de un exceso del 21% de leucemia linfoide en niños y adultos jóvenes que vivían a menos de diez millas de estas plantas, Doll avanzó la novedosa hipótesis de que los hogares «demasiado aseados» de los trabajadores nucleares, hacía susceptibles a sus hijos a virus de leucemia no identificados[24].
• En 1988, Doll afirmó que el exceso de mortalidad por leucemia y mieloma múltiple entre los técnicos expuestos a la radiación de las pruebas de bombas atómicas era un «capricho estadístico»[25]. Doll revisó este estudio en 1993 y eliminó la mayoría de los casos que se desarrollaron dentro de los dos años posteriores a la exposición, alegando que una latencia tan corta desmentía cualquier posible relación causal[26].
• En una revisión de 1988, en nombre de la Asociación de fabricantes de productos químicos de EE. UU., Doll afirmó que no había pruebas significativas que relacionaran la exposición ocupacional al cloruro de vinilo y el cáncer de cerebro[27]. Sin embargo, esta afirmación se basó en una incorporación de varios estudios, en algunos de los cuales la evidencia aportada para dicha asociación era estadísticamente significativa.
• En una carta de 1992 a un importante periódico del Reino Unido, Doll pidió al público que confiara en la industria y los científicos e ignorara las advertencias de la «grande y poderosa mafia anticientífica» sobre los riesgos de residuos de pesticidas cancerígenos en los alimentos[28].
• En las declaraciones de enero de 2000, Doll admitió donaciones de Dow Chemical a Green College, Oxford, donde había sido el «Guardián» presidencial de esa Universidad[29]. También admitió que la mayor donación «benéfica» (£ 50,000) provino de Turner & Newall, la principal corporación multinacional de asbesto del Reino Unido, «en reconocimiento a todo el trabajo que había hecho por ellos».

A pesar de este registro explícito de sesgo favorable a la industria, Doll intentó desafiar los cargos que habían «impugnado mi independencia científica»[30].

El dominio que ejerció Doll en las organizaciones benéficas contra el cáncer del Reino Unido[31] y la política gubernamental, se ejemplifica en una carta de 1999 (al autor de esta referencia) por parte del Ministerio de Salud que afirma que, según el informe de Doll de 1981[32], «relativamente poco de la carga del cáncer (5-10%) se atribuye a la exposición ocupacional, ambiental o del consumidor a productos químicos específicos»[33].

Enfrentado a la creciente evidencia que hacía insostenible la afirmación científica que rechazaba las causas del cáncer, además del tabaquismo y el estilo de vida, junto con las revelaciones altamente dañinas de los conflictos de intereses, Doll se retractó repentinamente de su viejo rechazo a las causas ambientales del cáncer. Como miembro de un grupo de trabajo científico de la IARC, convocado para revisar pruebas relacionadas con el tabaquismo y el cáncer, Doll finalmente admitió: «Parece que los cánceres son principalmente causados ​​por hormonas que no se ven afectadas por el tabaquismo. La mayoría de los otros cánceres, en todo el cuerpo, son inducidos por la exposición a productos químicos, a menudo ambientales»[34]. Esta retractación, ante los innumerables casos de canceres que se pueden prevenir y sus muertes tardías que las acompañan, ha sido ignorada por los establecimientos de cáncer en todo el mundo[35].

[1] Doll R and Peto R. The causes of cancer: Quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. Journal of the National Cancer Institute, volume 66, number 6, pages 1191-1308, 1981.

[2] Bridbord K and others. Estimates of the fraction of cancer in the United States related to occupational factors. Bethesda, MD: National Cancer Institute, National Institute of Environmental Health Sciences, and National Institute for Occupational Safety and Health, 1978.

[3] Proctor R. Cancer Wars. New York: Basic Books, 1995.

[4] Richard Clapp, Genevieve Howe, Molly Jacobs Lefevre. Environmental and cccupational causes of cancer: A review of recent Scientific literature. Lowell Center for Sustainable Production, University of Massachusetts Lowell, September 2005. Executive summary • Full report [pdf]

[5] The Health and Safety Executive (HSE) is the body responsible for the encouragement, regulation and enforcement of workplace health, safety and welfare, and for research into occupational risks in Great Britain

[6] Landrigan PJ, Baker DB. Clinical recognition of occupational and environmental disease. Mt Sinai Journal of Medicine, volume 62, number 5, pages 406-411, 1995. Landrigan PJ, Marsowitz SB, Nicholson WJ, Baker DB. Cancer prevention in the workplace. In: Greenwald P, Kramer BS, Weed DL, eds. Cancer prevention and control. Marcel Dekker Inc, pages 393-410, 1995.

[7] Twentieth century mortality trend in England and Wales, Health and Safety Statistics Quarterly, number 18, Summer 2003.

[8] Siemiatycki J, Richardson L, Straif K and others. Listing occupational carcinogens. Environmental Health Perspectives, volume 112, number 15, pages 1447-1459, 2004.

[9] Zahm SH and Blair A. Occupational cancer among women: Where have we been and where are we going? American Journal of Industrial Medicine, volume 44, pages 565-575, 2003.

[10] Epstein, S.S. The Politics of Cancer, Revisited. East Ridge Press, Fremont Center, NY, 1998. (Extensive scientific information on the causes and prevention of cancer and public policy.)

[11] Doll, R. Mortality from Lung Cancer in Asbestos Workers. Brit. J. Indust. Med. 12:81-86, 1955.

[12] The (London) Times, June 8, 1967.

[13] Epstein, S.S. The Politics of Cancer, Revisited. East Ridge Press, Fremont Center, NY, 1998. (Extensive scientific information on the causes and prevention of cancer and public policy.)

[14] Ibídem.

[15] Daily Telegraph. January 7, 1976.

[16] Doll, R. & Peto, R. The Causes of Cancer: Quantitative Estimates of Avoidable Risks of Cancer in the U.S. Today. J. Nat. Cancer Inst. 66:1191-1308, 1981.

[17] Stallones, R. A. & Downs, T.A. A Critical Review of Estimates of the Fraction of Cancer in the U.S. Related to

Environmental Factors. Report to the American Industrial Health Council, Houston, University of Texas School of Public Health, 1979.

[18] Castleman, B. Re: Doll’s 1955 Study on Cancer from Asbestos. American J. Ind. Med. 39:237-240, 2001.

[19] Castleman, B. Re: Doll’s 1955 Study on Cancer from Asbestos. American J. Ind. Med. 39:237-240, 2001.

[20] Daily Telegraph. February 7, 1983.

[21] Letter from SPAID to the Sunday Times, April 26, 1985.

[22] Letter from Richard Doll to Hon. Mr. Justice Phillip Evatt. December 4, 1985.

[23] Forman, D., Cook-Mozaffari, P.J., Darby, S.C., Doll, R. Cancer Near Nuclear Installations. Nature 329:499-505, 1987.

[24] Sunday Telegraph. November 26, 1989.

[25] Darby, S.C., Kendall, G.M., Doll, R. A Summary of Mortality and Incidence of Cancer in Men from the United Kingdom who Participated in the United Kingdom’s Atmospheric Nuclear Tests and Experimental Programs. BMJ 296:332-338, 1988. (In The Times of January 29, 1988, Doll is reported as saying that the statistical difference was curious).

[26] Darby, S.C., Kendall, G.M., Fell, T.P., Goodill, A.A., Conquest, A.J., Doll, R., Jackson, D.A., Haylock, R.G.E.

Mortality and Cancer Incidence 1952-1990 in UK Participants in UK Atmospheric Nuclear Weapons Tests and

Experimental Programmes. NRPB Report R266, 1993.

[27] Doll, R. Effects of Exposure to Vinyl Chloride and Assessment of the Evidence. Scan. J. Work. Env. Health 14:61-78, 1988.

[28] Daily Mail. June 3, 1992

[29] Doll, R. Deposition, Carlin Staples et al vs. Dow Chemical Co. District Court Brazoria County, TX, January 27, 2000.

[30] Doll, R. Defamatory Article by Martin Walker. Occupational and Environmental Medicine 58(2):136-137, 2001. (See also Walker, M. Sir Richard Doll: A Questionable Pillar of the Cancer Establishment. The Ecologist 28:82-92, 1998.)

[31] Epstein, S.S. U.K. Cancer Charities Indicted for Losing the Winnable War Against Cancer. Press Release and

Conference, Imperial College, London, September 13, 1999. (See also Ochert, A. The Cancer in Our Charities. The London Times Higher Education Supplement, September 17, 1999.)

[32] Fellers, L. “Taxol is One of the Best Cancer Drugs Ever Discovered by the Federal Government: Why Is It Beyond Some Patients’ Reach?” The Washington Post Magazine, May 31, 1998.

[33] U.K. Ministry of Health, Letter to Samuel Epstein, M.D., May 21, 1999.

[34] Ross, E. WHO: Tobacco Even More Cancerous. The Los Angeles Times, June 19, 2002.

[35] Evans, N. State of the Evidence: What is the Connection between Chemicals and Breast Cancer? Presented by the Breast Cancer Fund and Breast Cancer Action, 2002. (An outstanding, comprehensive and reader-friendly report.)